アンチエイジングアンケート

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下記のアンケートにご協力いただいた中から抽選で、 AACクリニック銀座　上符院長の著作本を100名に プレゼントします。 アンケートに回答後、これまでのアンケートの集計結果にあなたの回答も反映されたグラフをご覧いただけます。 *印は必須項目です *お名前（全角漢字） 姓 例：山田太郎 *お名前（全角ひらがな） 姓 例：やまだたろう *性別 男性　　 女性 *年齢 お選び下さい 20歳以下 20代 30代 40代 50代 60代 70代 それ以上 *メールアドレス (半角英数字) 例：123@provider.com *住所 〒 - ※ 半角英数字 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 (半角英数字) 例：0312345678 結婚・家族 未婚　子供なし 未婚　子供あり 既婚　子供なし 既婚　子供あり *世帯年収 お選び下さい 〜300万円 〜500万円 〜700万円 〜1000万円 〜1500万円 〜2000万円 2000万円〜 *普段の生活で健康には注意を払っていますか？ 健康にはかなり気を遣っている 年相応に気を遣っている あまり気にしていない まったく気にしていない その他　　 *健康やアンチエイジングに関する情報収集はしていますか？ （複数回答可） 専門誌や一般雑誌などをよく見る 新聞の特集や広告などを見る テレビの特集番組などは良く見る 知りたい情報はインターネットで探す 友人・家族から情報収集する 特に情報収集はしていない その他　　 *治療や健康管理で実践していることは？ （複数回答可） 病気治療のため通院している 病気治療のため薬を服用している 普段からサプリメントや漢方などを服用している 適度な運動を心がけている 食事療法やダイエットをしている 体に悪い食べ物・飲み物は摂らないようにしている その他　　 *あなたが現在、試しているアンチエイジング（治療含む）ありますか （複数回答可） サプリメント デトックス ダイエット エステティック キレーション治療 ホルモン治療 ホルモン補充療法 脳内トレーニング ヨガ コスメティック レーザー治療 美容整形 食事療法 点滴治療 フィットネス 特になし その他　　 *今後試してみたいアンチエイジングはありますか？ （複数回答可） サプリメント デトックス ダイエット エステティック キレーション治療 ホルモン治療 ホルモン補充療法 脳内トレーニング ヨガ コスメティック レーザー治療 美容整形 食事療法 点滴治療 フィットネス 特になし その他　　 *購読している雑誌等は？ （複数回答可） 読売新聞 朝日新聞 毎日新聞 産経新聞 日経新聞 家庭画報 婦人画報 美的 婦人公論 anan レタスクラブ クロワッサン 女性セブン 週刊女性 Frau Hanako ヴァンサンカン VOGUE FIGARO VoCE 和楽 プレシャス マキア STORY REAL　SIMPLE GINZA 日経ヘルス 日経ウーマン メイプル ミセス ゆうゆう NIKITA ELLE Grazia MISS ミマン きものサロン Tarzan SAPIO NewsWeek ゴルフダイジェスト 日経ビジネス AERA 週刊ダイヤモンド 読売ウィークリー LEON COURPiER Japon 週刊新潮 週刊文春 PEN 男の隠れ家 ENGINE BRIO プレジデンド サライ 大人のウォーカー その他　　 *サプリメントを摂ったことがありますか？ 摂ったことがあり、効果を実感したことがある 摂ったことがあるが、効果は感じなかった 興味はあるが摂ったことはない 全く興味がない *サプリメントを摂って期待する効果は次のどれですか？ （複数回答可） 睡眠改善 ダイエット 快適なお通じ 体力増強 疲労回復 その他　　 *アンチエイジング・ドックを知っていますか？ （複数回答可） 検査を受けたことがある 雑誌でみたことがある 新聞で読んだことがある 知人から聞いたことがある テレビで見たことがある 聞いたことがない *体内の有害重金属を排出する治療であるキレーション治療をご存じですか？ 治療を受けたことがある 雑誌でみたことがある 新聞で読んだことがある 知人から聞いたことがある テレビで見たことがある 聞いたことがない *体内に水銀、カドミウム、ヒ素などの有害重金属がたまると、情緒不安定、頭痛、疲労感などの体調不良の原因になるといわれていることをご存じですか？ よく知っている 詳しく知りたい 知らなかった 興味がない *日本人には有害重金属の水銀が体内に蓄積している人が多いことを知っていますか？ よく知っている 詳しく知りたい 知らなかった 興味がない *ホルモン補充療法を知っていますか？ （複数回答可） 治療を受けたことがある 雑誌でみたことがある 新聞で読んだことがある 知人から聞いたことがある テレビで見たことがある 聞いたことがない その他、ご質問やご相談など、何でも自由にご入力下さい。

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